ぽっくり逝く、ピンピンコロリ（PPK）のためには……

今日は終末期のお話です。

多くの皆さんの終末期の目標であるピンピンコロリ。

寝たきりになりたくない、家族に迷惑をかけたくないなど様々な理由があるでしょう。

さて、どのような疾患であればピンピンコロリなのでしょうか？

医療論文の大家JAMAからEnd of life、つまり終末期のパターンをご紹介します。

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=196538

疾患によって、悪くなる経過が違ってくるのです。

その表がコチラ↓↓↓

縦軸がFunctionつまり機能を表しています。分かりやすく言えば、体力と言えるでしょう。

体力の低下とともにできることが減っていきます。（例えば家事、外出、仕事など）

横軸がTime。これは簡単で時間の経過ですね。

各題目は置いておいて、どれがピンピンコロリと言える経過なのでしょうか？

見てのとおり、左上と右上ですね。まずはこちら二つから解説していきます。

左上はSudden death。これは突然死と呼ばれるものになります。

疾患でいうと、大動脈解離や心筋梗塞、くも膜下出血などが多いと推測されます。

そして、疾患以外でいうと事故。ですね。

本人はほとんど苦しむ時間はなく、まさにピンピンコロリなのですが、周りは非常に大変です。

まず、ほとんどが検視となります。つまり、警察が介入するんですね。

痛くもない腹を探られる（家族が殺したのではないかなど）ことになりますが、検視をきちんとしておかないと本当に他殺がのさばりますから重要なことです。

次に経済的なものですが、銀行が凍結されたりと急に動き回ることになります。

え、家族の心情は？？？と、聞かれると個人的な印象ですが、比較的速やかに受け入れれる人が多い印象があります。ただし、事故は違う印象で、相手への恨みなどが残ることも多そうです。

まとめると、突然死は死に方としては本人は楽ちんで家族や周囲が大変ということになります。

右上はTerminal illness。直訳すると末期の疾患です。こちらは多くが癌、悪性腫瘍です。

比較的元気な時間が続くものの弱りだしたら早いというパターンです。

本人は苦しむ時間や体力が低下する時間が少しあります。

体力が低下する中でもどかしさや悔しさ、不安感なども出てきますが、そういっている間にお迎えがきてしまうことが多いです。

原疾患だけに長期間体力低下が続くということはあまりなく、比較的ピンピンコロリと言えるでしょう。

左上の突然死と比べて、受診していることが多く検視にならないですし、経済的な問題も事前に少しは対応できることが多くなります。

家族の心情は左上と比べると受け入れきれない人が多い印象が強くなります。

まだ、親孝行していないのに……的な後悔が出てくることも多いです。

（親孝行するならお早めにのブログもご参照ください。http://eguchiclinic.blogspot.jp/2015/09/blog-post.html）

と、言うことでピンピンコロリと逝くならば、

心筋梗塞、くも膜下出血、大動脈解離などの疾患か悪性腫瘍が中心となります。

しかし、疾患は選べませんし、必ず死ねるとも限りません。

（心筋梗塞の急性期の死亡率は確か5-10%くらいです）

と、なると悪性腫瘍なんですね。

癌はこれから2-3人にかかる疾患と言われていますから、こちらはかかれる（笑）可能性が高いです。

つまり、ピンピンコロリといくために確率が高いパターンは癌に罹患した後緩和ケアのみを受けるパターンかと考えています。

注意）癌を治療しないことを勧めているわけではありません！！！！！

そういう選択肢もあるということです。

さて、では、左下、右下も見ていきましょう。

左下はorgan failure。直訳は臓器障害です。これが多いのは心疾患や、肺疾患となります。

心疾患でいうと高血圧性心臓病や弁膜症、肺疾患でいうと肺気腫や間質性肺炎などが多い印象です。

こういった疾患は、心不全の急性増悪や肺気腫の急性増悪を繰り返しつつ、徐々に体力が低下していきます。

そして、マーフィーの法則（科学的ではないですね　笑）のお決まりのように、

「また、同じ疾患で入院やね。また、２週間くらいで帰れるね」

と、慣れてきたときに耐え切れずに亡くなるのです。

医者も「死ぬかもしれない、死ぬかもしれない」と、言い続け、言い疲れてきたころに亡くなるというオオカミ少年のようなお話になるのです。

こういった疾患は医者も引き際が難しい疾患になります。どこからが延命治療かの線引きも難しい疾患です。

最後に右下です。右下が一番ピンピンころりではないですよね。

Frailty。これは直訳すると虚弱。

疾患として多いのは、老衰や認知症ですが、ロコモティブシンドローム、サルコぺニアなどの筋力低下（と、それに伴う骨折など）もよく見かけます。

要介護状態が長く続き、生活レベルも徐々に下がっていきますが、問題なのはFunction、体力が戻ることはまれであることです。

以上、ピンピンコロリのために注意すべきは、

動脈硬化の原因となる疾患のコントロール

禁煙

定期的な運動習慣を維持

することなのでしょう。

Frailtyは今年度の個人的ホットトピックですから、後日フレイリティサイクルと一緒に紹介したいと思います。

記載：江口仁

紹介状や診断書

大きな病院では診断書や紹介状が場合によっては当日もらえるようになってきました。
一昔前は「当日もらえるなんて思っているなんて非常識」くらいの認識だったのではないでしょうか？

これが大きく変わってきている理由の一つが「電子カルテ」なのではないかと思っています。

実は結構面倒なのが、名前や住所、電話番号の記載なのです。
また、薬剤情報もコピー&ペーストできるようになっており、時間が短縮できています。
ブラインドタッチが出来る医師であれば、現病歴や身体所見の経過も手書きより素早く記載できます。（読むほうも見やすいですし　笑）

ちなみに当院は2015/11月時点では電子カルテを導入していません。
ですから、紹介状や診断書に多少時間がかかっていまいます。
（年賀状のように心をこめて……　笑）
そのため、待っている患者さんがいれば先に診察して、後で記載になりますし、場合によっては翌日や時間をおいて来院してもらうこととなります。
勿論、緊急性が高い場合はこの限りではありません。

時間があるときにExcelなどを駆使して作ろうと思っていますので、お待ちくださいm(__)m

記載　江口仁

インフルエンザワクチンの接種が始まりました

もう例年であれば、ボチボチとインフルエンザが出てくる時期です。
佐賀県の感染症情報センターのデータでは、まだ佐賀県内ではあまり流行していないようです。

また、寒くなるにつれて、外来の担当患者さんの多くもインフルエンザワクチンを摂取するようになってきました。
ちなみに今年のワクチンは以前のワクチンと少し違っています。
今年は４価ワクチンで、去年は３価ワクチンでした。
どういった違いかと言いますと、対応するインフルエンザのタイプが１種類増えているのです。

１種類増えたことによって、インフルエンザワクチンの原価も上がっています。
よって、当院は昨年３０００円、今年は３５００円（税込）です。

自由診療なので強制は出来ませんが、現状では基礎疾患をお持ちの方にはお勧めすることが多いですね。

ワクチンを打っても油断せず、手洗いうがいを頑張りましょう！！

総合診療医 ドクターGの意義と弊害

総合診療医　ドクターGはNHKで放送されている医療系クイズ？番組です。

医師の診断の流れを見るという意味では興味深い内容で、
おそらく医療関係者（特に研修医や看護師さん）にとっても面白い内容だと思います。

社会的には「総合診療」という名を認知させるという意味では非常にありがたい番組です。
しかし、弊害……とまでも言えないかもしれませんが、一部誤解を受けやすいと思われる点があります。

それは、多くの総合診療医の仕事はドクターGのように「稀な疾患を診断する」ことではなく、
慢性疾患のコントロールや動機付けや急性疾患を診断することのほうが圧倒的に多いのです。

稀な疾患がどの程度の頻度で受診するのかというと、
比較的少ない疾患は「忘れたころにやってくる」レベルの頻度であり、（＝数カ月に１人）
さらに稀な疾患になると「10年で１人」や「教科書では知っている」レベルとなります。
数カ月に１人レベルとは、外来で1500回（重複あり）面談して、１人に出会うこととなります。
10年に1人レベルになると……。

ですから、プライマリケア、個人病院の総合診療医は稀な疾患の診断能力よりも、マネジメント能力や動機付けに特化したほうが効率的なのです。だからといって稀な疾患を見逃していいという訳ではありません。

大切なのは、診断がつかないときに（＝具体的にいうと通常の疾患の経過ではないことや非典型的な身体所見など）三次医療機関に紹介できる能力です。

診断がつかないときに紹介するシステムがあれば、そこにいる診断医（それこそドクターGのような）は多くの診断がつかない患者さんを診察することが出来て、さらに診断能力は洗練されたものになります。

また、通常クリニックには多くの場合CTやMRIなどの高額な機器は置かれていません。
病歴、身体所見、血液検査のみで診断がつく、希少疾患はほぼありません。
予測がつくこともありますが、除外診断が必要になるためにやはり検査を行うことが多いです。

更に、診断がつきにくい患者さんの問診、診察には通常より時間がかかりますので、待ち時間が長期化しやすい面もあります。

ですから、通常はアクセスがよく、慢性疾患のコントロールが上手であり、話しやすく、診断不能なときに紹介する判断ができる医師をかかりつけとして持つことをお勧めします。

と、言うことで、ドクターGとかかりつけ医が同義になりにくいというお話でした。
勿論、診断能力は頑張ってみがきますが（笑）

記載：江口仁

介護度と死亡率

介護保険は、要支援が減りそうな流れですね。

高齢者が増えて、必要なお金が増えているし、
介護の人材が集まらないから給与も上げなければいけないし、
保険料をあげるとクレームはたくさん出るみたいですし、
保険者も大変ですね。

と、すると言われがちなのが「出来るだけ悪いように書いてください」ですね。
介護度が上がれば上がるほど受けれるサービス量が増えますし、（自己負担も増えるけど）
入所できるかの判定基準でもあります。
なので人によっては高い介護度が出ると「やったーーー」と、喜ばれる方もおられます……

でも、考えてみてください。簡単に言うと介護度が出る、高くなるっていうことは、弱まったってことですよ？

と、いうことでお題にやっと戻ってきますが、どのくらいの介護度だとどれくらいの死亡率になるのか。

介護度自体が日本のシステムで作られた仕訳なので、今回は日本語の論文を参考にしてみましょう。（武田俊平：介護保険における65歳以上の要介護など認定者の2年後の生死と要介護度の変化：日本公衛誌　2004）


介護度と死亡率

要支援　　4.4%
要介護１　7.8%
要介護２　9.9%
要介護３　13.3%
要介護４　18.1%
要介護５　25.0%


2年のデータで、一施設でのデータですから、さらなる研究が必要でしょう。
でも、介護度が上がるごとに死亡率は確実に上がりますね。

良い人生にするために、要介護状態にならないように心がけましょう。
また、システムにおんぶにだっこではなく、自分の健康はジムや体育館などで積極的に守っていきましょう。